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汉口爱尔眼科医院职工基本医疗保险普通门诊统筹相关政策全解答!

作者:汉口爱尔眼科医院 时间:2023-02-04 点击数:

2023年2月1日起

武汉市正式启动实施

职工基本医疗保险普通门诊统筹

即武汉市职工医保参保人员

在定点医疗机构普通门诊就诊时

符合医保政策范围内的医药费用

将纳入医保统筹报销范围

“普通门诊费用不能报销”将成为历史


汉口爱尔眼科医院

是武汉市职工医保门诊统筹定点医药服务机构

自2月1日起,在我院就诊的武汉市职工门诊就诊费用

可纳入医保报销啦


01

什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹?

将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付,即职工医保参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的,由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额,一个自然年度内,超过支付限额以上的部分,医保基金不予支付。

02

职工基本医疗保险普通门诊统筹政策享受条件

医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费,给在职职工和退休人员造成损失的,由用人单位承担医疗费用相关赔偿。参保人员达到法定退休年龄,累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的,办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》(武发[2004]13号)规定范围内,按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员,补足基本医疗保险费后,从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。

03

职工医保普通门诊统筹具体待遇标准

图片

报销案例(案例中发生费用均为医保范围内甲类项目)


1、李先生(在职)2月份门诊就医花费500元,3月份门诊就医花费300元,4月份门诊就医花费600元。  

2月份无报销(未达到起付线700元)
3月份报销:(500+300-700)*50%=50元(累计超过起付线100元)

4月份报销:600*50%=300元(起付线已累计完成,本次无需支付起付线)

2、李先生继续就医
2.1 若在12月份门诊就医花费6500元。
12月份应报销
:6500*50%=3250元
12月份实际报销:3500-50(3月份报销)-300(4月份报销)=3150元。
(因年度累计报销封顶3500元,12月份报销时应减去前期已占用额度,实际报销3150元)

2.2 若在12月份门诊就医花费4000元。
12月份报销:
4000*50%=2000元

(本年度累计报销2350元,未达到封顶线,剩余额度1150元作废,不能滚存结转至第二年)

04

异地就医如何享受门诊统筹待遇

武汉市长期居住人员在我院就医,发生的普通门诊医疗费用按照我市门诊统筹待遇标准执行;异地参保人员因在我院就医的,无需备案,发生的普通门诊医疗费用个人先支付10%,余额按照我市门诊统筹待遇标准执行。

按照国家、省有关规定,异地就医普通门诊医疗费用直接结算时,执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录,发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。


武汉爱尔眼科汉口医院